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“国家组织的集中采购” 经过了“126”“924”;火热过后，对此事件的冷静的思考越来越多。
对“4+7”集中采购政策的复盘，真可谓“一气呵成”?
每每热潮之后，复盘一下整个过程，往往可以给我们很多冷静的思考。
2018年，国务院大部制改革方案出台，涉及到医药行业的主要有卫生、药监和医保三个系统的改革，其中新成立国家医疗保障局成为行业最大的关注点，尤其是国务院关于这个新部门职能进行了定义“组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等”。
2018年5月，国家医疗保障局的正式挂牌，行业开始聚焦这个新部门的动向，从三明到上海，甚至每一次领导的考察都会引出无限的猜想。7月，国家医疗保障局三定方案正式公布，明确了医药服务管理司、医药价格和招标采购司等的相关职能，意味着新部门新的工作拉开序幕。
2018年8月，国家医疗保障局组织召开首次药品集中采购试点座谈会，同日17家通过一致性评价的药品生产企业受邀参加国家医保局组织召开的“仿制药量价采购座谈会”，9月再次主持召开会议确定了联合采购要求及操作方法，并公布第一批带量采购的33个一致性评价品种清单，此讨论会引起了医药股的小幅震荡。此后更是传出对“4+7”种种坊间议论。
2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次深改会审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》：11月15日，上海阳光医药采购网发布《“4+7”城市药品集中采购文件》;12月6日，“4+7”试点进行报价和议价，12月7—8日公布拟中选的25个产品结果。
2018年12月7日，国家医改领导小组国家组织药品集中采购和使用试点工作部署会在京召开。国务院副总理、国务院医改领导小组组长孙春兰指出：药品集中采购是深化医改、解决看病难看病贵问题的重大举措。要坚持市场机制和政府作用相结合，探索跨区域联盟集中带量采购，量价挂钩、招采合一，做好保证使用、确保质量、稳定供应、及时回款等工作，促进药价回归合理水平、药品行业实现转型升级。创新医保管理，建立“结余留用、合理超支分担”机制，鼓励医疗机构使用价格适宜的药品，打击欺诈骗保行为。药品改革涉及生产流通使用多方利益调整，试点地区和相关部门要提高政治站位，层层压实责任，精心组织实施，加强宣传引导，以试点工作的平稳有序推动医改向纵深发展，让改革成果更多转化为人民群众的获得感。
2018年12月8日， 国家医疗保障局举行新闻发布会，宣布实现“4+7”试点四个目标。一是，药品降价提质。通过促进竞争，推动药品降价和仿制药替代，通过量价挂钩、及时回款降低医药企业销售费用和财务成本，进一步降低药品价格。通过设定质量门槛，带量采购，扩大市场份额，提升群众用药整体层次。两者相结合，实现让人民群众用更低廉的价格用上质量高效的药品。二是，药品行业转型升级。通过设定质量标准和带量采购，推动医药企业结构和产品结构升级;通过量价挂钩、保证使用、及时回款，规范了流通秩序、净化了行业生态;通过区域联动，推动药品配送企业规模化、集约化和现代化;允许通过一致性评价的仿制药与原研药公平竞争，促进一致性评价工作。三是，公立医院深化改革。通过挤掉药品销售费用、改变“带金销售”模式，净化医务人员行医环境，促进合理用药;通过降价和替代效应，降低药品费用，腾挪费用空间，为深化公立医院改革创造条件。四是，医疗保障减负增效。通过上述效应，减轻群众医药费用负担，提高了医保资金使用效率，同时也为扩大医疗保障范围、提升老百姓的保障水平创造了条件。
2019年1月11日，国家医疗保障工作座谈会在北京召开，韩正副总理出席会议，他指出：组建国家医保局是党中央作出的重大决策。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，加强医保基金监管，做好统一经办管理和服务工作，确保医保基金安全，促进制度公平可持续，不断提高人民群众医疗保障水平。严厉打击欺诈骗保行为，尽快构建起医保基金监管的长效机制。要做好国家组织药品集中采购和使用试点工作，切实减轻群众药费负担。调整完善医保药品目录，突出保障重点，把更多救命救急的好药纳入医保。要深化医保支付方式改革，发挥好对医疗服务和医药市场健康发展的牵引作用。高标准建设全国统一、高效、兼容、便捷的信息系统，强化信息化对医保运行、管理、服务的支撑功能。
2019年1月17日，国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知(国办发[2019]2号文)出台，明确了“4+7”带量采购的指导思想、目标、操作方法等。
2019年4月3日，国务院总理主持国务院会议，会议强调，要进一步推进国家药品集中采购试点、短缺药监测应对和医疗救助工作。一要完善集中采购制度，加强中标药品质量监管和供应保障，实现降价惠民。认真总结试点经验，及时全面推开。二要保障基本药物、急(抢)救等药品供应。完善监测预警机制，对临床必需、易短缺、替代性差等药品，采取强化储备、统一采购或定点生产等方式保供，防止急需、常用药品不合理涨价。三要在做好基本医疗保障的同时，进一步完善医疗救助制度，落实落细参保缴费资助、直接救助等措施，切实提高困难群众获得感。
国家医疗保障局在随后的时间里，阶段性地通报了“4+7”的实施情况，不断表示，国家医保局将会同有关部门，继续抓好试点工作的组织实施，包括加强试点监测和督导，指导试点地区确保中选药品的质量和供应，促进中选药品的优先使用;及时启动试点的评估、总结，指导完善试点政策;根据试点评估结果，完善集中招标采购的政策和制度，研究部署扩大试点工作。
2019年9月24日，“4+7”扩围在上海开始落地，上海阳光医药采购网、联采办公室公布《国家组织药品集中采购和使用试点全国扩围产生拟中选结果》，25个“4+7”试点药品扩围采购全部成功，价格不高于“4+7”试点中选价格。本次联盟采购共有77家企业，产生拟中选企业45家，拟中选产品60个。与联盟地区2018年最低采购价相比，平均降幅59%，最大74.55%。与“4+7”试点中选价格水平相比，平均降幅25%，最大降幅78.35%。
2019年9月30日，九部委联合下发《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》(医保发[2019]56号)，对下一步各省市的实施提出了明确要求，在2020年1月1日将全国铺开。
随后即是25个省陆续出台实施文件，还有山东、江苏、江西、安徽、辽宁等地按照“4+7”精神在“4+7”外产品和耗材领域进行的带量采购试点。
这一年虽然“4+7”屡次被行业诟病，有企业直接上书，有人大代表提交议案，有行业协会集体建议……但是通观“4+7”的全年操作，可谓一气呵成，并没有因为任何外界的因素得到干扰。这不可不说，是过去十年医改以来少有的，作为行业的资深观察者，不能不对这次政策执行“有效”点赞。
“4+7”带量采购是不是“旧瓶装新酒”，新鲜在哪儿?
此次““4+7”国家组织药品集中采购”的最大特点就是“带量采购”。
带量采购对于医药行业的“新人”来说似乎是个新鲜的名词，但对于行业“老兵”来说并不陌生，一是很久以前咱就是这样卖药的，二是2000年招标以来，常会讨论到这个词，三是在2010年的集采文件中有明确的带量采购的表述，之后很多省份在集中采购的方案中也都沿用了这个名词，而实际操作中，带量采购中的“量”始终是个最难落地的问题，虽然各地经过了各式各样的探讨，但始终没有很好的落实，因此最近十年，带量采购的含义出现了异化，成为“议价”的代名词，很多地方的方案中也基本默认了这一异化后的“议价”。
何谓“带量采购”?众所周知，带量采购是市场机制在产品购销、价格形成中的应用，通俗的理解就是采购的量与采购的价格挂钩，采购量大价格低，采购量小价格高。另外的一层含义是，采购后回款的时间与价格挂钩，账期短价格低，账期长价格高;2000年医药行业没有实施集中采购之前，医疗机构采用的就是这种采购方法。通过对国际药品采购中的通行“规则”分析，发现基本遵守的都是“带量采购”，2017年12月《招标投标法》修正案出台，其中关于“标的”的描述中也提到了“量”的要求。
由此可见，从国内到国外，从法律到实践，从过去到现在，“带量采购”是买卖双方在产品购销中遵循的“金字法则”。
那为何此次“带量采购”会成为热搜?一是，医保局的第一板斧代表着未来的政策方向，行业很关注。二是，11个城市的用量占据的市场份额较高，影响全国。三是，量有具体数字，不论未来是否能够实现，与之前的带量有很大不同。四是，带量采购上升到深改委决策，代表着未来方向。
如果说，此次“4+7”和过去20年集中采购最大的不同有三条：
一是“医保提前结算货款”。二是中选产品医疗机构无条件开户，并保证足量使用。三是联盟范围大，中选意味着可以获得市场份额，不中选即面临份额为零(虽然理论上有30%)，也就是的这次价格的竞争成了生死存亡的竞争。
因此竞争极其惨烈。笔者注意到，最近的媒体报道和行业的交流中，聚焦最多的是集中的焦点是此次降幅较大，但如果对比以往的各地集采，就会发现，这并不是此次集采的唯一特点，平均52%的降幅，在各地的集采中并不是突出，最高降幅90%以上在其他地方也出现过。
另外，此次集采用的方法，说是通过市场机制形成中选价格，而实际上，“4+7带量采购的方法”与之前各地的集中采购并没有本质上的区别，采用的联盟采购、量价挂钩、中标改中选、单一货源或三家中选、最低价、以降幅决定中标、谈判议价、不分质量层次、分类采购等方法都似曾相识，如：联盟采购早就有三明联盟、津京冀一体化、华东四省一市、陕西联盟等;2018年湖北、河北、内蒙古等地进行的采购都称“量价挂钩”;“中选”而非“中标”的提法早在数年前就被应用;以降幅作为中标的判断依据，河南、福建、浙江等省都采用过此法;单一货源中标最早出现在安徽的双信封，最后被很多省份效仿;只选择31个品种，这就是分类采购，目前新一轮各地都是这样做的等。
笔者认为，行业最应该关注和评估的：
一是旨在提高我国仿制药整体水平的一致性评价政策，通过“4+7”后的“负激励”作用，不能因为一个政策的效果而忘了原先设定的目标，这也许就是“不忘初心”。
二是经过十年的改革，行业基本共识医保机制的改革起着关键性的作用，从2018年下半年医改的工作重点中就可以感悟到，然而此次“4+7”从目前的形式上却没有与医保机制挂钩，着实让人失望。
第三，此次的试点和扩围更像是阶段性的价格探底的尝试，不太像能长久的持续性方案，因为这个方式还不能适合全部产品的集中采购，也可理解为“牛刀小试”。
但是，通过此次的理论和实践的探讨，尤其是起到了“出乎意外”的价格下降，一定会鼓舞国家组织的集中采购不断完善，向纵深发展，建立起使价格趋低、动态调整、长效的集采新机制。
“4+7”影响的不是对产业规模而是经营的逻辑
近期的很多对非常“4+7”的分析中多是从营销层面进行竞争、机制、报价、市场、医药代表等角度的分析，其实60亿的市场份额之于整个医药行业的量微乎其微，参与投标企业两轮下来不足100家，之于近5000家企业应该是少数，因此对于整体2万亿的医药产业来说，影响应该有限。政策的未知性和不确定性对企业心里的影响，远远大于实际对产业的影响。
凡当事者“龙有龙道，蛇有蛇道”，可能是“吃瓜企业”所不能感同身受的?至少从这半年的实施看，当下并没有绝对的胜利和失败或者“惨胜”和“惨败”，无论中选抑或不中选只有在未来2—3年后，通过对实际用量的观察，也许才能判断出是好还是坏。
但是对于广大的从业者来说，要意识到的是医药行业经济发展的新周期已经来临，在这个周期中的产业逻辑、经营的生态将发生根本性的改变，与其关注“4+7”对营销影响的“道”，倒不如更关注一下非常“4+7”对产业影响的“道”，守得大势者才会拥有未来。
未雨绸缪，才是高瞻远瞩。笔者以为无论当前的研发、生产和流通企业，更需要关注产业战略在新政下面临的挑战，如何布局未来，企业当前的方向是否适合政策的要求。另外就是练好内功，不变应万变才是最好的企业发展的策略。
有人民健康的需求，就有好药品的市场，有市场机制，就有带量采购，有医药营销，医药代表就不会消亡，与时俱进，发展才是硬道理。
